儿童外伤基本处理和如何减少疤痕

大家晚上好，非常荣幸地受到我们得到高研院北京校友群的邀请，来给大家做一个简单的分享，我分享的题目是《儿童外伤的基本处理和如何减少疤痕》。了解到群里大多数的人都已为人父母，这方面是一个非常需要掌握的知识。同时对于成人来说，成人的外伤也是适用的。

先做一个简单的自我介绍。我叫孙艺谋，是北京大学第三医院整形外科的一名医生。我就读的是北大本博连读8年制的临床专业，取得了整形外科的博士学位以后留在了三院工作。如果以后大家有整形美容方面的问题的话，也可以随时找我咨询。

首先我们需要明确一个问题，受伤以后怎样的伤口需要来医院处理？我大概总结了这么五类。

第一类：深或大的伤口。要么是很大的裂口，要么是特别深的裂口，因为这样的伤口如果你不来处理，第一容易自己愈合不了。第二很有可能会导致破伤风病毒的存留而产生破伤风，所以这一类的伤口要及时来医院。

第二类：不清洁的伤口。不清洁伤口主要是有一些生锈的，或者说一些比较脏的器物或者一些尖锐的东西给割破的伤口，这种伤口非常容易污染和感染，需要来医院进行处理。

第三类：流血不止的伤口。受伤以后一直在流血，不管怎么处理，它都在流血，按压了也没有用，这种伤口，提示可能存在一个比较大的血管的损伤，需要来医院由专业的医生来处理。
第四类：异物残留的伤口。比较典型的比如说玻璃，眼镜碎了以后，有些玻璃的碎渣留在了伤口内，或者说我们摔倒以后，会有很多的地上的一些脏东西进到我们的伤口里，这样的话需要来医院要处理。

第五类：被动物和人咬伤的伤口。关于动物和人咬伤的话，我还要多强调一句——我们最常见的宠物就是猫和狗，如果被它们咬伤和抓伤，这种伤口都可能会导致狂犬病的病毒侵犯，最后得狂犬病。而狂犬病是目前还没有特别有效治疗方案的一个疾病，所以我们如果遇到这种动物的咬伤和抓伤，一定要及时的来医院进行处理，还要打狂犬病的疫苗。那么被人咬伤也是一样，因为人其实也是一种动物，如果被人咬伤以后，他的伤口也特别不容易自己愈合，经常长时间都不愈合，他也需要来医院进行清创，然后才能够有愈合的机会。所以这一点大家一定要多留意和上心。

那么我们来医院之前可以做些什么？这一点是大家要掌握和记熟的。如果孩子或自己受伤了，我们可以在来医院的路上或者来医院之前先自己做一些简单的处理。

第一点，如果这个伤口在持续的流血，我们需要对它做一个压迫。这个压迫你可以是，用手来压迫，或者说你拿一个带子给它系起来，防止它出血太多。

第二点，如果条件允可以用碘伏对伤口和周围的皮肤做一个简单的消毒，尤其是那种比较脏的伤口，这样做可以让它的细菌数量减少。

第三点，我们的伤口应该要做一个覆盖，首选是无菌的物品，无菌纱布是最理想的，所以这里也是提醒大家，应该在家里常备一些无菌纱布、无菌的棉球以及碘伏和酒精，这样做就可以，哪怕孩子不小心磕破，我们也可以先做一个简单的处理。如果实在没有无菌纱布，我们也可以用类似干净的毛巾这些东西来做一个覆盖，覆盖总比暴露是要好一些的，但是大家不能用卫生纸或者一些遇血遇水就是融掉的东西，这样做会给我们清创带来很大的一个挑战，就有时候清不干净了，因为它融进去就不好清了。

第四点，千万不要在伤口上涂抹一些这种各种乱七八糟的东西，包括云南白药。我们甚至在临床上还见过，用红糖、土、炉灰等这种东西做涂抹的。可能很多家长会以为通过这样的方式能够让伤口止血或者愈合，但是这种的话往往会对我们手术清创带来很大的困难。而且这些异物在在我们的伤口内的话，其实反而增加了我们感染的风险，所以大家千万不要再伤口上涂抹东西。

最后说一个最重要点，就是我们在来医院之前要暂时的给孩子要禁食水，因为有如果评估下来伤得很重的话，我们可能要考虑给他做一个全麻的缝合。如果他吃了东西，喝了水，我们的就不能进行全麻了，可能就要耽搁我们很长的时间给他做清创缝合。所以大家一定注意就是先不要吃喝，等来了医院，医生判断好后再决定是否能进行吃喝。

一些家长会问，对于一个受伤的伤口，我们应该在受伤后多久内去缝合？答案是越快越好。伤口越早进行处理，愈合是越好的。第一降低了它感染的几率；第二也能让它的疤痕到最小化。所以我们肯定一个总的原则就是越快越好，包括它的感染几率变低，包括它的组织水肿也会变轻，这是我们的很重要的原因。

外科书上说我们伤口的缝合有一个时间窗，就是受伤后6小时就应该做处理，颜面部可以把它放宽到伤后的24小时。

但是现在最新的理念和指南来讲，其实并不限于这个时间窗，比如说有些人在外地或者郊区受伤以后，他从外地或者郊区赶过来的，可能时间就会耽搁比较久，但是没关系，只要来我们就可能能给他处理，就不一定说一定是6小时或者24小时，我们处理的最长的时间可以到三四天的都有。

所以就说我们只要能来医院，我们医生判断他的伤口需要去处理的话，我们都会给他做一个清创缝合。只要清创缝合后，这个伤口就是会感染几率更低，而且疤痕会最小。如果你不去处理它，让它自然的愈合，它往往就是容易感染，而且往往是容易疤痕就会更明显，这是一个非常明确的结论。

还有一个非常关键的问题，需不需要打破伤风？

大家应该都有这个经历，但凡受伤去医院，医生都会说你受伤了，就需要打一个破伤风。但是这里我需要给大家普及一下知识：我们有一个明确的医学规定，需不需要打破伤风，尤其是对于儿童。我们的孩子小时候都是按时接种“白百破”疫苗的。“白百破”疫苗里面其实就包括了破伤风疫苗，一般我们都是在孩子的第三、第四、第五，这三个月各打一次，然后一般会在5岁或6岁的时候，有一次破伤风的加强针。所以现在有个规定，如果说你的外伤是发生在最后一次接种疫苗的，5年内的时间是可以不需要再打破伤风的。

如果是外伤发生在接种疫苗之后的5到10年间，清洁的伤口可以不打破伤风，而污染比较重的伤口需要打破伤风。如果外伤发生在10年以后，那么不管是清洁的还是污染伤口都需要打破伤风，所以大家如果知道这一点的话，可能心里就会更有数。

另外我当然建议大家还是要听从医生的建议，这个也是很重要。其实我普及的知识点，我发现在很多基层的医院，他们的医生也不是很清楚，所以一般为了规避责任，都说建议打一个。如果你是在接种疫苗5年内的话是可以不打的，但是这一点我觉得大家还是灵活掌握，而且应该和就诊的医院的医生多沟通，听医生的建议。

我们的清创和缝合是有麻醉的吗？孩子会不会觉得疼？事实上来讲，我们在整个操作过程中，第一步就是先麻醉，打麻药。

一般来讲对于大多数的孩子，只要他懂事听话能够配合的话，我们都是做局麻，局麻的话就比较简单又方便，而且从家长心目中也会觉得更安全，因为家长可能多多少少都会对全麻有一些害怕，所以的话我们也是会优选局麻，局麻就是在手术的区域先打麻醉剂，打完以后再做后续的清创，这样在操作过程中是没有任何的痛感的，这是可以肯定的。

如果有一些孩子他不能配合局麻，比如说常见的就是在2岁到4岁之间的孩子，他们可能比较害怕，所以不太好配合，那么对于这样的孩子，我们可能就要考虑做全麻，还有另一类的孩子要做全麻，就是他的伤口实在是太大了或者太严重了，我们也要通过全麻，因为局麻的麻醉效果比较差，这时候就需要做全麻，才能做一个彻底的清创和缝合。

其实大家会担忧全麻到底有没有一些风险，其实现在的全麻的技术，包括药物都比较安全了，尤其那种三甲大型医院，它的安全性是很高的，而且全麻对孩子的影响也很小。虽然我也没法说是100%一点影响都没有，但其实影响真的很小。我们儿科的手术也有非常多的都是全麻做的。我们医生也是能局麻就坚决局麻，但是如果病情需要全麻的话，我们还是应该全麻做，还是要尊重我们的病情和医生的判断。

目前其实在北京来讲，能够24小时急诊做全麻的美容缝合的医院很少，而且很多的医院即使是有整形外科，他也不做急诊的美容缝合，因为都觉得太累了太辛苦了，所以大家一定要在去之前，大概了解一下医院能不能做急诊的美容缝合，不要去了以后可能说我们这做不了，还会耽搁时间。

大家有个非常关心的问题，就是我们的伤口到底会不会留疤？其实我们从唯物主义客观的角度来讲，任何伤口只要你受伤了，它都会留下疤痕，而且因为孩子们他是一直在持续的生长发育，他的皮肤的张力是要比我们成人更大的，大家可以有个很明显的对比，老人的皮肤是松弛的对吧？但是儿童的皮肤他的张力其实是更大，所以这种张力大的时候，其实疤痕会相对的更明显。

但是我们也可以通过很多的方式尽量的追求疤痕淡化。其中最关键的就是我们要美容缝合的技术，因为如果你去的是一个普通外科的大夫的话，他的主要的目标是让伤口缝合，然后让伤口愈合，但是他并不会在意疤痕的大小，但是我们整形外科的大夫就会在意疤痕的大小，所以他的缝合的技术是会用到我们的一些减张及美容缝合的技巧，同时还要用一些更细的缝线去做一些我们叫做美容缝合。这样的话他最后的愈合后的疤痕肯定是以比外科的那种粗针大线要好非常多，基本上可以说在医学的角度上已经把它处理到最好了。当然它疤痕最后的大小还要跟我们的受伤的严重程度以及个人的体质有没有感染，这些都有关系。

我们觉得来急诊医学处理上来讲，整形外科的处理就已经是把它做到了极致了，这是已经做到最好了。从我们术后的随访来看，绝大多数的美容缝合后的伤口的疤痕都是比较满意的，如果少数不满意的，我们还可以再做进一步的一些改善。

如果要总结一下我们如何最大限度地减少疤痕，我觉得大概简单有这么四点。

第一，我们外伤后应该首先有个正确的处理，然后及时的送医，刚才前面已经讲过了。

第二，要找具备整形外科急诊能力的医院，在北京的话有那么几家可能不太多，所以大家应该也稍微心里有点数。

第三，我们术后的瘢痕预防要做到位，你做的越好，它的瘢痕就会越小。

第四，如果我们斑痕出现了一些苗头的话，我们应该尽早的去干预，这是我们做到这四点，可能就能够最大限度地减少瘢痕。

我们简单分享一下术后的话瘢痕预防的一些事情。

首先我们伤口应该保持一个清洁，如果上面有一些渗血或者渗液的话，我们应该及时的把它清除掉。有时候大家会说让它结痂，结痂以后就好了，其实这个观点是不对的，我们不希望它结痂。我们其实从伤口愈合角来讲的话，我们其实不希望它伤口要结痂，而是希望伤口始终保持一个干燥清洁。所以如果伤口上有一些渗血或渗液，我们应该及时的用无菌的棉签或者棉球把它清理干净。如果这些渗血渗液没有清理干净的话，它就会逐渐的干燥结痂，结痂后的伤口往往就会有感染有分泌物，甚至就会有更明显的瘢痕，这是很重要的一点，但是可能是大家的一个误区。

另外我们要尽量早的拆线，如果你拆线的晚了，可能会导致线截的地方会有一些像蜈蚣脚一样的痕迹。虽然我们整形外科的线已经非常的细了，比头发丝还要细，但是我们还是尽量追求尽早拆线，当然能要尽早拆线的一个前提是它的缝合技术是过关的，在皮下的缝合要减张做到彻底，就可以尽早的拆除外面的缝线了，只要到我们正规的这种医院去做都没有问题，到这样的话在整形外科他会有这样的理念。

另外就是要清淡饮食，这点其实可能我们每个手术后面都会说，但是很多问题到底能不能吃牛羊肉，能不能吃海鲜，能不能吃酱油？很多人都会问这个问题。其实从我们的角度来讲，不是说一定不能吃，但是我觉得还是要分人看情况，如果说有的人他其实很明确吃了牛羊肉，吃了海鲜或者这种情况以后，他会有一些过敏或者有一些身体的不适的这样的反应，那么肯定是就不建议他在术后吃这些东西了。而有的人可能吃了牛羊肉，吃了海鲜，其实身体没有任何的不适，伤口也没有任何的不适，那就其实无所谓，是这样一个观点。所以大家要根据自己情况，因为每个人体质不一样，有的人吃完以后就会有明显的反应，包括伤口可能会有点红发红发肿，但有些人吃完可能就没有任何的改变，所以这个需要具体情况来看，但是如果要谨慎一点的话，当然可以不吃。保持一个更谨慎的保守的态度肯定是没错的。

除此之外我们的伤口还应该用减张贴做一个持续的减张，这个减张其实非常的关键，因为我们伤口虽然拆线了，但是它在很长的时间里面伤口的愈合都还在愈合的过程，那么它还没有长结实，所以这时候如果我们通过一个外力的辅助，让皮肤的皮缘能够减少一些向外拉扯的张力的话，它就会愈合的更好，疤痕就会更小。主要是从预防疤痕的角度，如果说你不用这个的话，它伤口也不会裂开，但是它疤痕就会更明显。所以我们如果可以的话，尽量要保持6个月的持续的减张，但是可能大家大多数时候大家不能够坚持，所以这也得看具体的情况。所以我们能用到的就是减张胶布和减张贴，这个的话我们在后边我给大家放一个图让大家看一下。

我们还可以吃一些药物，这个药物大家可能都有所了解，一些消炎药一些去疤药，可以去做一些预防瘢痕的一些治疗。

关于瘢痕的早期干预，如果说我们的伤口觉得好像瘢痕比较明显或者有越来越明显的趋势的话，我们可以去做一些干预，包括光电治疗，有一些脉冲激光离子束，点阵二氧化碳治疗，不同的情况我们可以用不同的激光，具体的可以让我们的专业的大夫来判断。

第二个就是我们可以打去疤针，去疤针实际上就是我们的斑痕内做一些激素的注射，它的剂量非常的少，但是可以让瘢痕变得平软，有些瘢痕很硬，我们可以通过激素注射它变得平软。当然可能对于儿童来讲可能会慎重一点，因为他毕竟是个激素，虽然它的剂量非常的小，但是我们也会担心会不会影响孩子的生长发育，需要专业的医生来判断，但是如果是成人的话，那是肯定没问题的，因为它本身的剂量很小，而且是一个局部的注射。

第三点，对于一些真的到一年两年发现这个疤痕还是非常明显的人的话，我们也可以再通过手术，再次手术把斑痕切掉，重新做一次美容缝合。因为有可能他第一次的受伤的疤痕明显是因为他的伤口感染的比较严重，或者说当时受伤的特别严重，或者伤口有炎症之类的，如果这样的话，我们通过把它切除掉，留下一个新鲜的伤口重新缝合，规避了之前导致疤痕形成的一些不利因素，它可能第二次愈合后的疤痕就没有这么严重了，所以就说这也是我们一个可以选择的方案。

给大家分享一个案例，这是一个小女孩，然后看大概看到在那上眼皮儿和她的额头都有一个外伤，上眼皮儿直接是一个掀起来一片儿一个裂伤，而且是一个不规则的非常不规则，那么在额头上是一块擦伤，伤口虽然没有裂开，但是在一个很大的一片都是擦的表皮都擦得发黑了，那么我们在手术过程中首先要对上眼皮的地方的伤口做一个精细的美容缝合，大家可以看到缝线非常的细，比眉毛的眉毛都要细，可以看到我们很细的缝线做一个美容缝合，但是大家会注意到对于额头来讲，我们也给他做了处理。

在这种时候就是说如果说我们一般的理念就是说伤口没有伤口对吧？他只是一个擦伤，没有裂开就可以不管它了，但是整形外科是需要管的，那么在这一块擦伤我们要去做一个清创和刮滞让它上面这些发黑的这些那些小的非常微小的一些石子沙尘异物都要把它刮干净。

大家看到刮干净以后让它裸露出一个比较清洁的创面，然后再让它自己愈合。然后你看这是后期的三个月时候的照片，大家可以看到她的痕迹基本上就看不出来了，但是如果说这个地方擦伤你不去管它的话，它最后这里就会形成一个外伤性的纹身，这样的话就会留下一个很明显的疤痕，所以这也是整形外科的美容缝合的一个理念，就是最大限度的用各种方式和技术去让疤痕最小化。

再看一个可能更严重的病例，就是一个小女孩上学的时候被一个垃圾车给撞倒了，当时我接诊他的时候受伤很重，伤口很大，关键大家可以看到这个地方裂出一大块，其实就因为她的张力比较大，所以把伤口拉开了，其实她并不缺。但是它有一个很严重的问题，就是这个地方有一个我们叫做面神经的颞支，它受伤把面神经的颞支给损伤弄断了。而这个是颞支，它主要是神经支配我们眉毛抬眉毛的一个神经，所以她在伤后，右边这个眉毛是抬不起来的，睁眼睛也是有点不对称。所以当时给她处理的时候，大家可以看到我们的第二张图上，给她在放大镜下找到了他这个断的神经，这神经非常的细，但是还是找到了它，所以我们把面神经的颞支做了一个吻合，吻合以后再做了一个缝合。

大家可以看到这是我们半年后的一个随访的照片，第一伤口其实就已经不明显了，这我们都是在自然光下拍的。第二个就是它的神经的功能已经恢复了，这点他们孩子和他的家长都特别的开心，就是他的睁眼和抬眉毛都是一样的了，所以达到了一个非常好的效果。

像这样的照片就是我们给那种特别小的孩子，我们可以给他做一个全麻，大家可以看到这个全麻的话，我们并不需要给它在口腔内插管，我们只需要在它鼻子的地方放一个通氧气的一个氧气管，然后他就可以安静的睡觉，就没有任何的痛觉和知觉。等到我们做完清创缝合以后，再让它醒过来，其实就会比较舒适的一个麻醉的方式和手术的方式。对于一些可能不太能配合手术的孩子，或者说一些伤口伤得很重的一些孩子，我们可以通过全麻的方式，然后达到一个舒适化的缝合和处理。

这张图就是给大家介绍一下，一个是我们常用的祛疤药，在左边这个图是一个倍舒痕，像这个一样的倍舒痕就是一种进口的，可以涂抹在伤口上，可以抑制瘢痕的增生，也有转化的作用。好，另外右边就是一个我们叫做“减张贴”，大家可以看到我们缝完了伤口线很细，伤口也缝得对合的很好，然后我们再用减张贴贴到它的伤口的两边，它有一个中间有个锯齿一样的可以拉动的东西，我们把它向一拉以后，它就可以让周围的皮肤像中间有一个聚拢的作用，这样的话我们就减少了皮肤像两边的一个牵拉的一个张力，有一个对抗的作用，疤痕就会比较小，比较微弱淡化。

我今天的分享就到这么多，希望我今天的这些分享能够让大家有所收获，然后能够对以后不管是自己还是孩子，都能够让他在外伤的时候，处理得更加的从容，更加的完美，也祝大家能够度过一个愉快的晚上，谢谢大家！